Medische gegevens Fitness Online / Fitness Live

Medisch Formulier Fitness

Naam (verplicht):

Uw email (verplicht):

Naam huisarts (verplicht):

Tel. Huisarts (verplicht):

----------------------------------------------------------------------

Gebruikt u medicijnen voor hoge bloeddruk?

Janee

Opmerking:

----------------------------------------------------------------------

Gebruikt u medicijnen voor suikerziekte (diabetes)?

Janee

Opmerking:

----------------------------------------------------------------------

Gebruikt u medicijnen voor hart en/of vaatziekten?

Janee

Opmerking:

----------------------------------------------------------------------

Gebruikt u medicijnen voor wat anders?

Janee

Opmerking:

----------------------------------------------------------------------

Gebruikt u hulpmiddelen bij bewegen?

Janee

Indien ja, welke?

----------------------------------------------------------------------

Ondervindt u problemen bij bewegen?

Janee

Indien ja, welke?

----------------------------------------------------------------------

Heeft u gewrichtsproblemen?

Janee

Indien ja, welke?

----------------------------------------------------------------------

Zijn er andere fysieke problemen die voor ons van belang zijn om te weten?

Janee

Indien ja, welke?

----------------------------------------------------------------------

Graag willen wij u erop wijzen, dat deelname aan Fitness Live/Fitness Online voor eigen risico is. Uiteraard doet Stichting HierTV/Senior-Live er alles aan de Fitness sessies zo veilig mogelijk te laten verlopen.
Uw gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld en zullen nooit zonder uw toestemming met derden worden besproken of op enig andere manier worden gedeeld.

----------------------------------------------------------------------

* Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaand formulier naar waarheid heb ingevuld.
* Hierbij verklaar ik op de hoogte te zijn van de algemene voorwaarden en hiermee akkoord te gaan.
Akkoord